Medicina

La Legionellosi

Written by Angela Vivarelli

(glossario:” flagello” = appendice estroflessa da corpo cellulare con azione “motoria”: attraverso il flagello le cellule si muovono nello spazio).

Nell’estate 1976, in un grande hotel della città di Philadelphia, in occasione di un raduno di legionari reduci della Seconda Guerra Mondiale, esplose una grave epidemia febbrile, caratterizzata da una polmonite talmente aggressiva da causare la morte di buona parte di essi. Per esattezza, le persone colpite furono 221 e 34 di esse morirono. La estrema gravità del quadro clinico; la sua rapidità di progressione verso una insufficienza respiratoria spesso irreversibile attenzionarono l’interesse del mondo scientifico che da subito si rese conto di trovarsi davanti a una malattia fino ad allora sconosciuta e pertanto meritevole di essere studiata. Le ricerche opportunamente condotte sui reperti autoptici eseguiti sui deceduti, dimostrarono che la causa di tutto era un batterio di piccole dimensioni, fino ad allora sconosciuto, a forma di bastoncello, che fu isolato all’ interno dell’impianto di aria condizionata dell’albergo.
Da quel momento in poi, la Microbiologia ha fornito tutta una serie di informazioni riguardo al “batterio Killer “al quale fu dato l’appellativo di “Legionella” proprio per il fatto che i primi quadri clinici e i primi decessi si ebbero su un gruppo di legionari.

La Legionella: aspetti morfo-strutturali
Le legionelle sono batteri di piccole dimensioni a forma di bacillo, dotati di una loro propria, intrinseca motilità, resa possibile dalla presenza, lungo la membrana di rivestimento, di due o più flagelli.

Esse sono costantemente diffuse in diversi habitat ma la caratteristica che accomuna le diverse specie ad oggi note (se ne conoscono circa 62) è la capacità di sopravvivenza in corrispondenza di aree ricche di acqua dolce, comprese le acque termali, quelle di laghi, fiumi, fanghi e le rive dei fiumi, mentre non sono mai stata ritrovate in ambienti secchi e aridi. Proprio a causa della loro innata idrofilia, possono contaminare l’acqua di umidificazione di impianti, acque non trattate o trattate usate a scopo industriale o domestico, pulviscolo atmosferico. Tuttavia, la crescita delle colonie e la loro moltiplicazione avvengono preferenzialmente all’interno degli impianti idrici domestici che forniscono loro una temperatura favorevole alla proliferazione, una protezione fisica e i nutrienti essenziali alla crescita. Possono esserne contaminati anche le condutture idrauliche di ospedali, alberghi, industrie, impianti sportivi e torri di raffreddamento: colonie di Legionelle sono state ritrovate all’interno di cisterne, pozzi, piscine, nelle vasche dotate di idromassaggio, all’interno di umidificatori e perfino sui nebulizzatori lavati con acqua di rubinetto utilizzati per effettuare l’aerosolterapia in pazienti affetti da bronchite.
Il fattore di rischio che permette la colonizzazione degli impianti sopra elencati è la scarsa manutenzione, lo scarso utilizzo, la presenza dei cosiddetti “rami morti” degli impianti idraulici, la presenza di acqua a temperatura <60° (quella ottimale per la crescita è compresa fra 35° e 37° e la ricchezza in calcio e magnesio). Nell’acqua le legionelle vivono in simbiosi con amebe con le alghe e con altri microrganismi.

Modalità di contagio
La Legionella non si trasmette da uomo a uomo, cioè non si trasmette, a differenza, ad esempio dei virus influenzali e para-influenzali, attraverso le goccioline di saliva da soggetto infetto/malato a soggetto sano. In altre parole: un soggetto affetto da legionellosi non trasmette la malattia a terze persone che abbiano avuto contatti stretti. La fonte di contagio è esclusivamente l’ambiente in cui noi viviamo.

L’organismo penetra nelle vie respiratorie superiori attraverso particelle d’ acqua contaminata, disciolte nell’ ambiente e inalate, oppure per inalazione a scopo terapeutico di aerosol contaminato. Una volta inalato, aderisce alla superficie di rivestimento della trachea e dei bronchi i e arriva agli alveoli polmonari. Qui attiva le cellule deputate alle nostre difese immunitarie, macrofagi e neutrofili polimorfonucleati, che la circondano e la fagocitano, neutralizzandola. Tuttavia, in certe categorie di soggetti “fragili”, forti fumatori, bronchitici cronici, diabetici, anziani, immunodepressi o anche nei soggetti sani quando la carica batterica è molto alta questi meccanismi di difesa della nostra “immunità naturale” possono non essere adeguati o comunque risultare insufficienti all’attacco del microorganismo che ha dei meccanismi suoi di difesa. È ampiamente dimostrata la capacità delle Legionelle di sintetizzare tossine che danneggiano le cellule ospiti e riducono la efficienza di particolari globuli bianchi, facilitando l’infezione e favorendo il meccanismo di replicazione all’ interno dei polmoni e successivamente, nei casi gravi, nel torrente circolatorio.

La Legionellosi: i sintomi clinici e la terapia
La sintomatologia della legionellosi assume un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno dalla tosse modesta (tipicamente “secca”) con febbre non elevata a quadri neurologici complessi che possono, talora, arrivare fino al coma. Il periodo di incubazione va dai 2 ai 10 giorni, mediamente 5-6.
Il quadro ricorrente che spesso richiede la ospedalizzazione è caratterizzato da malessere generalizzato, astenia intensa, e febbre elevata fino a 39°: successivamente compare la difficoltà respiratoria associata a tosse, solitamente insistente e stizzosa, con evoluzione possibile verso l’insufficienza respiratoria da lieve e a grave con necessità di supporto assistito ventilatorio. Specifico che la sintomatologia a carico dell’ apparato respiratorio non si manifesta solitamente all’esordio della malattia ma qualche giorno dopo l’insorgenza della febbre e questo, spesso, rende difficile e posticipa la diagnosi di legionellosi. L’esame radiografico dei polmoni evidenzia la presenza di polmonite generalmente multifocale unilaterale a interessamento solitamente a carico delle basi polmonari. L’architettura del polmone rimane integra e conservata ma nei casi più gravi può essere sovvertita, con formazione di vere e proprie zone ascessualizzate.
Possono coesistere disturbi gastro-intestinali quali la nausea, il vomito, la diarrea accompagnati da dolori addominali diffusi. Sono descritti anche quadri neurologici complessi con compromissione dello stato di coscienza a vari livelli di gravità che possono arrivare fino al coma.
Se viene approntato un opportuno, adeguato trattamento, di solito la febbre si riduce nell’arco di 24 ore e complessivamente si assiste a una buona risposta dei sintomi entro 3-5 giorni dall’ inizio della terapia stessa. La radiografia del torace che è l’esame basilare diagnostico può rimanere positiva anche a lungo.
La terapia si basa sulla somministrazione, solitamente per via endovenosa, di adeguati antibiotici: se iniziata precocemente la mortalità in pazienti immunocompetenti è bassa e scongiura la necessità di ricovero dei pazienti i reparti di Terapia Intensiva.

La Legionellosi: prevenzione
Poiché la fonte di infezione per l’uomo è l’ambiente, la prevenzione deve essere attuata mediante la ricerca del microorganismo nell’ acqua e la successiva disinfezione. La disinfezione dei serbatoi ambientali si basa su trattamenti appropriati e indicati da apposite Linee Guida che consistono nell’uso di disinfettanti nelle torri di raffreddamento e nell’iper-clorazione dell’acqua e temperatura >60° per il sistema di distribuzione idrica. Altro trattamento è rappresentato dall’ impiego dell’acqua calda ad altissime temperature (>60°), si parla di “shock termico” che risulta battericida per la Legionella: esso presenta, però, difficoltà logistiche evidenti a causa dell’impossibilità di mantenere la temperatura così alta nei rami più distali dell’impianto idrico. Ovviamente, alla base di tutto resta comunque una buona puntuale manutenzione degli impianti idraulici sia industriali, sia domestici, come ad esempio gli impianti di condizionamento d’aria.

Bibliografia:
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-Melino C., Venza F., Fischetti M.” Legionellosis” Clin-ter.
-Moroni M., Esposito R.” Malattie Infettive” pgg. 457-458

About the author

Angela Vivarelli

Pistoiese Doc, consegue il diploma di Maturità Classica presso il Liceo Classico "Niccolò Forteguerri". Nel 1985 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Ateneo di Firenze con il massimo dei voti e lode. Nel 1990 consegue la specializzazione in ”Malattie Infettive” presso la Scuola di Specializzazione dell’Università di Firenze con il massimo dei voti e lode. Dal 1991, ad oggi, esercita la professione di Dirigente Medico Ospedaliero presso l’ Ospedale di Pistoia nelle disciplina di “Malattie Infettive”.
Ha pubblicato svariati lavori su riviste scientifiche internazionali e nazionali ed è co-autrice di numerosi abstracts inerenti a tematiche infettivologiche di interesse clinico. Ha partecipato negli anni a numerose convention nazionali su argomenti di “specialità”. Vive a Pistoia con la sua famiglia.

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