Medicina

Le patologie tropicali di importazione

Written by Angela Vivarelli

In quest’ultimo trentennio si è assistito a uno sviluppo esponenziale di viaggi a destinazione inter-continentale, spesso diretti verso i cosiddetti “paradisi tropicali”. Ciò ha contribuito a far sì che un numero sempre maggiore di viaggiatori possa presentare al rientro in Italia dalle vacanze,dopo giorni, o settimane, segni e sintomi di una malattia infettiva contratta ai tropici Questo è il motivo per cui patologie un tempo misconosciute, in quanto geograficamente limitate e confinate in determinate regioni del mondo, oggi comportino la necessità di essere riconosciute e curate secondo i gold standard contenuti e articolati nelle Linee Guida di trattamento terapeutico. Mi piace sottolineare che la malaria, classico e frequente esempio di malattia dei tropici trasmessa all’uomo attraverso la puntura della zanzara Anopheles, costituisce “una vera e propria “urgenza infettivologica” in quanto la mancata diagnosi o una diagnosi ritardata e quindi un ritardato inizio del trattamento terapeutico porta a morte l’ individuo in breve tempo. La morte dello storico ciclista Fausto Coppi nel gennaio 1960, causata dalla malaria contratta durante un viaggio in Burkina Faso, non diagnosticata e scambiata per un episodio influenzale, ebbe un grosso impatto emotivo sulla collettività di allora. Il tragico epilogo, del tutto evitabile, fu vissuto, allora, con sentimento misto tra tragica fatalità e totale rassegnazione davanti a una patologia “esotica” e pertanto oggetto di una “giustificata misconoscenza”.

Fausto Coppi

Di contro, il compagno di viaggio che con lui aveva condiviso l’esperienza in Africa e che come lui aveva contratto la malaria, il ciclista francese Raphael Geminiani, prontamente ricoverato all’Istituto francese Pasteur di Parigi, fu correttamente inquadrato, curato e salvato da morte certa: ancora oggi vive in perfetto stato di salute all’età di 95 anni (ne compirà 96 il prossimo mese di giugno).
Oggi, proprio grazie alla globalizzazione e all’interscambio etnico, la cultura medica si è sensibilizzata verso patologie fino a trenta anni fa considerate non meritevoli di nessuna rilevanza e di nessun interesse scientifico in quanto relegate in aree geografiche a noi lontane.
Certamente, alla luce di questi profondi cambiamenti sociali, la loro diffusione nell’Occidente industrializzato ne motiva oggi l’interesse e il dovere di conoscenza sia da parte dei medici, sia da parte di coloro che per motivi professionali o semplicemente per trascorrere una bella vacanza programmano mete esotiche: in altri termini diventa essenziale che coloro che affrontano l’esperienza di viaggio siano informati della necessità di non sottovalutare l’insorgenza di ogni segno e sintomo che si presenti sia durante la permanenza, sia al rientro nella propria zona di residenza.
I parametri utili da considerare prima della partenza verso una meta tropicale per stratificare il rischio di contrarre malattia si possono riassumere come di seguito: la meta di destinazione, l’itinerario effettuato per raggiungerla, la durata del viaggio e della permanenza nella regione ospitante, le condizioni di viaggio, tutti dati questi essenziali per l’effettuazione di eventuale profilassi farmacologica da assumere a protezione: alcune malattie sono presenti soltanto in zone del pianeta limitate, altre sono ubiquitarie. La durata del soggiorno condiziona moltissimo questa probabilità: i soggiorni lunghi sono più a rischio delle permanenze brevi.

Anche la modalità di svolgimento dell’itinerario/vacanza sono predittori: esperienze quali il safari nella savana o il trekking all’interno della foresta equatoriale, per comprensibili motivi, non consentono la rigida osservanza delle misure preventive idonee per quel tipo di esperienza e inoltre la qualità igienico-sanitaria delle strutture turistiche di alloggio spesso possono da sole costituire importanti veicoli di malattia a causa della pulizia sovente scarsa.

Quadri clinici al rientro dal viaggio: possibili scenari
Il sintomo di più frequente riscontro al rientro da un viaggio ai tropici è senza dubbio la febbre.
La febbre è un sintomo molto eloquente e deve sempre indurre chi ne rileva la presenza a interpellare un medico quanto prima. Essa può essere l’ unico sintomo,inserita in una situazione di pieno, non-sospetto benessere, oppure può essere accompagnata da altri sintomi quale la presenza di dolori osteo-muscolari, la cefalea, i brividi, eventuali disturbi gastro-enterici (anche questi ultimi assai frequenti). Essenziale è conoscerne l’epoca di insorgenza che può essere inserita nel periodo di permanenza oppure dopo il rientro in Italia.In questa ultima evenienza è molto importante sapere dopo quanti giorni dal rientro è comparsa e la modalità dell’ andamento dei picchi febbrili nell’arco delle 24 ore. Facendo un riferimento tecnico su quest’ultima osservazione, specifico che la febbre della malaria ha un comportamento tipico che ne facilita, o comunque ne indirizza le ipotesi interpretative al suo riconoscimento.

Zanzara Anopheles – famiglia Culicidae

L’accesso febbrile è preceduto dalla “fase del brivido” in cui il paziente riferisce la comparsa in pieno benessere di brivido scuotente che interessa tutto il corpo, seguito dalla comparsa di febbre che sale rapidamente raggiungendo picchi fino a 40°. In questa seconda fase, a temperatura stabilizzata, il brivido scompare e lascia spazio a sensazione di calore intenso, a profonda prostrazione, sete e intensa cefalea. Dopo 2-8 ore compare la febbre scende, la temperatura corporea si normalizza provocando intensa sudorazione spossatezza estrema. Un andamento di questo tipo si definisce “sub continuo” o “quotidiano”.
Moltissime sono le patologie febbrili da importazione, oltre la malaria: l’inquadramento, tuttavia, è il medesimo per tutti gli episodi febbrili dovendo contestualizzarne il paese geografico di provenienza, l’epoca di insorgenza, il periodo ipotetico di incubazione e infine: la presenza di punture di insetto e/o riferiti morsi di animale, le abitudini alimentari durante il soggiorno compreso l’utilizzo di acqua o cibi lavati con acqua sporca e infine gli eventuali contatti sessuali praticati.
Altro quadro clinico di frequente riscontro sono i disturbi gastro-enterici contraddistinti da dolori addominali diffusi associati a vomito e/o diarrea: talora si associa la febbre,talora si presentano in assenza di febbre.

La diarrea del viaggiatore: incidenza, clinica, terapia
Con il termine di “diarrea del viaggiatore”si comprende un quadro clinico che compare classicamente durante il periodo di permanenza o al rientro a casa. Si stima che circa il 50% di viaggiatori diretti verso le regioni tropicali o sub-tropicali (America latina, regioni caraibiche, regioni meridionali di Asia e Africa) ne siano colpiti. Fortunatamente, trattandosi di una patologia che affligge una larga fetta di viaggiatori, si tratta di una patologia che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente:solo in pochi casi può persistere settimane o anche mesi dal rientro, soprattutto per quelle forme sostenute dai protozoi intestinali.
Gli agenti maggiormente chiamati in causa sono i batteri e tra i batteri in particolare cito l’Escherichia Coli enterotossigeno, le Salmonelle, la Shigelle ei Campylobacter spp. Altri agenti causali sono i parassiti, in particolare la Giardia lamblia e l’Entamoeba histolytica che danno luogo a episodi di più lunga durata rispetto alle forme batteriche che invece si contraddistinguono per maggior acuzie e brevità dell’episodio.

Giardia lamblia – esemplare adulto

Nel 10% di 838 viaggiatori francesi che avevano soggiornato in Nepal fu diagnosticata al rientro un’infestazione protozoaria localizzata in corrispondenza dell’intestino tenue responsabile di una classica sintomatologia da malassorbimento.
Questi quadri,indipendentemente dall’agente causale scatenante, sono supportati da modalità di trasmissione agente infettante/ospite “orale”, ovvero tramite l’ingestione di cibi o bevande contaminate (anche il ghiaccio costituisce un eccezionale veicolo di contagio!!).
Il sintomo chiave è appunto la presenza di addominoalgia diffusa, spesso crampi forme, in concomitanza della defecazione; possono concomitare anche il cambiamento nella frequenza della defecazione nell’arco della giornata, il cambiamento nella consistenza delle feci che possono contenere tracce di muco associate o meno a sangue, infine la sensazione di un incompleto svuotamento dell’ampolla rettale dopo aver defecato (quest’ultimo sintomo è definito ”tenesmo rettale” in termini medici).
Essenziale per la diagnosi sono una raccolta il più possibile accurata dei dati anamnestici (luogo di destinazione, momento dell’insorgenza dei disturbi, tipologia dei disturbi), un controllo ematico attraverso un prelievo di sangue e infine la predisposizione di un esame delle feci posizionate in idonei contenitori. Qui verranno ricercati con l’ aiuto del microscopio ottico e in aggiunta ai parametri standard chimico-fisici, eventuali batteri e/o parassiti presenti: quest’ultimo dato è il fondamento della prescrizione di idonea, corretta terapia medica. In taluni casi, là ove non si raggiunga alcun miglioramento della sintomatologia sopra descritta,seppur dopo aver eseguito le prescrizioni mediche raccomandate, si pone l’indicazione, come ulteriore step all’esecuzione di esami endoscopici, quali la gastroscopia o la colonscopia,entrambe diagnostiche in questa particolare condizione.
La terapia si avvale di antibiotici da assumere per bocca e di apposite raccomandazioni alimentari con indicazione a evitare l’assunzione di cibi ricchi in sorbitolo, i succhi di frutta e gli alimenti ad alto contenuto di grassi.

Malattie della pelle
Studi osservazionali effettuati su gruppi di viaggiatori al rientro dai Tropici mostrano che le dermatosi sono la terza causa di patologia di importazione, dopo la febbre e la diarrea: esse possono comparire durante la permanenza o entro due mesi dal rientro a casa. Il ventaglio, ampio, delle dermatosi tropicali è strettamente legato alla località geografica visitata e la sua comparsa alla data del rientro. Tanto per semplificare questo ampio, difficile capitolo dirò che le reazioni cutanee legate alla puntura di insetti (evenienza pressoché inevitabile!) si presentano durante il periodo di soggiorno e prevalgono nelle regioni tropicali sul mare a clima caldo asciutto
Ovviamente il quadro clinico varia a seconda dell’ingiuria cutanea subita. Il sintomo dominante della puntura di insetto è il prurito. Altra reazione locale è il sanguinamento prolungato che fa seguito alla puntura, legato all’azione anticoagulante esercitata dalla saliva di certi insetti, quali ad esempio “la mosca nera”; meno frequentemente possono esserci reazioni cutanee di ipersensibilità. La puntura di insetto, inoltre, per le inevitabili lesioni da grattamento provocate dal prurito continuo, può dare adito a sovra-infezioni cutanee batteriche.
La rimozione dell’insetto mediante, ad esempio, un colpo secco e deciso sulla mano o su un piede o qualsiasi altra azione meccanica di difesa volta a rimuovere l’insetto dalla posizione da esso adottata per nutrirsi, comporta l’alto rischio che parte dell’apparato buccale dell’insetto o dell’artropode resti adeso alla cute dell’ospite provocando l’insorgenza di infiammazioni anche protratte del sottocute fino alla formazione di granulomi anche a distanza di tempo.
La raccomandazione in caso di puntura da artropode è quella di eseguire un’accurata osservazione della zona anatomica interessata, magari aiutandosi con una lente di ingrandimento, volta a evidenziare ogni qualsiasi parte di insetto che resti conficcata all’ interno del sottocute e che dunque vada rimossa quanto prima possibile. Gli antistaminici e l’applicazione locale di pomate al cortisone possono mitigare la sintomatologia legate al prurito e al bruciore.
Le dermatosi del tessuto sottocutaneo (derma), mi riferisco, ad esempio, al pioderma, hanno una distribuzione ubiquitaria e si possono presentare sia durante il periodo di soggiorno, sia al rientro.
Ampia e variegata è la presentazione morfologica delle dermatosi che possono andare da quadri di erisipela fino ad arrivare nei casi più gravi a quadri di cellulite necrotizzante. Le specie batteriche responsabili della loro genesi sono gli Stafilococchi e gli Streptococco piogene e la loro porta di ingresso è rappresentata il più delle volte da punture di insetto o morso di animale.
Le alte temperature e l’alto tasso di umidità favoriscono lo sviluppo di malattie cutanee sostenute da funghi: in questo caso si parla di dermatofitosi che possono interessare la cute e spesso anche gli annessi cutanei.
La promiscuità e la scarsa igiene favoriscono la diffusione della scabbia, parassitosi cutanea altamente pruriginosa e contagiosa legata al Sarcoptes Scabiei.

Sarcoptes Scabiei (acaro della scabbia)

Essa si acquisisce attraverso il contatto diretto con la pelle di soggetto malato e si contraddistingue per l’ insorgenza di un costante prurito. Il segno caratteristico morfologico è la presenza di cunicoli scavati sulla pelle,di lesioni nodulari localizzati in corrispondenza delle regioni genitali, delle pliche ascellari e delle regioni interdigitali delle mani.
La diagnosi di scabbia è abbastanza semplice e il trattamento prevede l’utilizzo di crema alla permetrina o a base di benzil-benzoato e di una rigorosa igiene degli indumenti personali e degli effetti letterecci.
Ci sono numerosi altri esempi di quadri cutanei altrettanto interessanti sui quali non mi soffermo in quanto sono di difficile riconoscimento e diagnosi e meritano un trattamento non divulgativo ma professionale-specialistico, quale la leishmaniosi cutanea, le rickettsiosi trasmesse dalle zecche, alle filariosi e le infezioni del tessuto sottocutaneo legate a infestazioni da larva di mosca.

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About the author

Angela Vivarelli

Pistoiese Doc, consegue il diploma di Maturità Classica presso il Liceo Classico "Niccolò Forteguerri". Nel 1985 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Ateneo di Firenze con il massimo dei voti e lode. Nel 1990 consegue la specializzazione in ”Malattie Infettive” presso la Scuola di Specializzazione dell’Università di Firenze con il massimo dei voti e lode. Dal 1991, ad oggi, esercita la professione di Dirigente Medico Ospedaliero presso l’ Ospedale di Pistoia nelle disciplina di “Malattie Infettive”.
Ha pubblicato svariati lavori su riviste scientifiche internazionali e nazionali ed è co-autrice di numerosi abstracts inerenti a tematiche infettivologiche di interesse clinico. Ha partecipato negli anni a numerose convention nazionali su argomenti di “specialità”. Vive a Pistoia con la sua famiglia.

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