Medicina

Il “Mal di Montagna” (Acute Mountain Sickness)

Written by Angela Vivarelli

Con il termine “Mal di Montagna” si intende una condizione patologica causata dal mancato adattamento dell’organismo alle grandi altitudini. Si verifica allorché soggetti residenti a livello del mare si trovano in un breve arco di tempo in un ambiente con concentrazione di ossigeno inferiore a quella alla quale sono fisiologicamente abituati a vivere. Il fattore “tempo” gioca un ruolo fondamentale in quanto se gli alti livelli sono raggiunte troppo frettolosamente, l’organismo non ha la possibilità di effettuare l’acclimatazione necessaria per soggiornarvi senza conseguenze.
Tanto per dare qualche numero di riferimento: si parla di “ bassa quota” per altezze comprese fra i 500 e i 2000 m. Dai 2000 ai 3000 m. si parla di “media quota”: a queste altezze il tasso di ossigenazione è mantenuto all’interno delle arterie a livello ottimale ma tuttavia concomita, già per questi livelli, una modesta, mitigata carenza di ossigeno a livello dei tessuti che rende comune e possibile l’insorgenza del quadro clinico che descriverò più avanti vario spettro di gravità.
Dai 3000 ai 5500m. si parla di “alta quota”: in queste condizioni ambientali il tasso di ossigenazione all’interno delle arterie si abbassa e l’inevitabile carenza di ossigenazione che si crea a livello dei tessuti fornisce l’innesco per la comparsa di quadri clinici che possono arrivare a situazioni di vera e propria emergenza quali l’edema cerebrale e l’edema polmonare acuto.

Rifugio “Capanna Regina Margherita” -Monte Rosa 4454m Rifugio più alto d’Europa

Oltre i 5500 m. si parla di “quota estrema”: gli individui che intendono raggiungere queste condizioni di “ambiente estremo” necessitano di addestramento che preveda percorsi di acclimatazione ambientale progressiva, articolati in tappe intermedie di durata variabile che rendano possibile, appunto,la conquista della meta finale. Qui non è possibile alcun insediamento umano permanente.

In aggiunta ai danni gravi legati all’ipossia giocano un ruolo di non minore importanza nel determinare il quadro clinico finale la diminuzione della temperatura ambientale progressiva all’ascesa (circa 6,5° C ogni 1000m.), l’aumento progressivo delle radiazioni ultra-violette, stimato attorno al 4% ogni 300m., che può causare ustioni e l’insorgenza di cheratocongiuntiviti, e infine, la disidratazione dovuta al processo continuo e fisiologico di sudorazione attraverso la pelle (perspiratio insensibilis).
L’incidenza del “Mal di Montagna” varia dal 10 al 40%ad altezze moderate comprese come poc’anzi ho specificato tra i 2000 e i 3500m. Per altitudini maggiori, quali le altezze del Tibet (3810m) o di La Paz( 4000m), l’incidenza sale fino al 30-35% di possibilità di presentazione. L’incidenza è, inoltre, legata all’età dell’individuo, al sesso (più frequente nei soggetti di sesso maschile), l’obesità. Una buona preparazione atletica di base non preserva da questa eventualità.

Il Mal di Montagna: qualche cenno storico
Nei trattati di storia greca e romana benché si trattasse di popolazioni avvezze ad attraversare valichi di altezza anche >2500m non vi è traccia di descrizione degli effetti specifici dell’alta quota. La prima descrizione storica del “Mal di montagna” è racchiusa in un racconto cinese del 30 d.C.: ”Attraversando la Grande e la Piccola Montagna della Cefalea, la Terra Rossa e il Pendio della Febbre gli uomini diventano febbricitanti, impallidiscono e sono colpiti da cefalea e vomito. Lo stesso fenomeno accade negli animali” (Pan Ku, storico e poeta cinese vissuto tra il 32-92”d.C.).
Nel suo testo “Historia Natural y Moral de Las Indias un padre gesuita vissuto alla fine del 1500 descrisse il mal di montagna e l’importanza dell’acclimatazione durante la scalata sulle Ande.
Bisognerà attendere l’Illuminismo per arrivare alla scoperta dell’Ossigeno e alla dimostrazione da parte di Pascal che la pressione di ossigeno contenuto in aria diminuisce parallelamente all’ascesa sul livello del mare: riprendendo la sua descrizione “l’aria in quota è più sottile”, ovvero più rarefatta, di quella a livello del mare.

Il Mal di Montagna: l’acclimatazione
Per acclimatazione si intende quel processo attraverso il quale l’individuo raggiunge la possibilità di compensare la condizione climatica sfavorevole di “ipossia” attraverso una serie di cambiamenti metabolici endo-cellulari a livello di svariati organi che richiedono tempi variabili (giorni fino a intere settimane). Sicuramente il primo step consiste nell’incrementare gli atti respiratori/minuto: questo primo adattamento porta a un aumento della ventilazione a livello degli alveoli polmonari e a un conseguente aumento della pressione di ossigeno al loro interno livello. Parallelamente aumentano la gittata cardiaca e la pressione arteriosa sanguigna.

Il Mal di Montagna: quadri clinici di presentazione
Quando l’ascesa è troppo rapida i meccanismi di acclimatazione non hanno i giusti tempi di “messa a punto”: questo dà luogo alla comparsa di sintomi soggettivi, non specifici, estremamente variabili ed estremamente tra loro embricati. La forma più lieve (AMS) si ha per ascese comprese tra >2000<3000m. con comparsa tra le 6 e le 10 ore successive all’arrivo e contempla almeno un sintomo tra quelli elencati di seguito: cefalea, nausea, disappetenza, profonda stanchezza, sensazione soggettiva di vertigine o “testa leggera”. Possono concomitare affanno, affaticamento abnorme, diminuzione della diuresi. In caso di presentazione di questa evenienza, la prima raccomandazione è di scendere di almeno 500 m. di livello. Ove questo non sia possibile, è raccomandato di fermarsi e ricorrere ai farmaci codificati nel caso di comparsa di questo tipo di sintomatologia (nello specifico aspirina o paracetamolo, analgesici, cortisonici). Da qualche anno è disponibile il “sacco iperbarico”,ovvero un vero e proprio simulatore di discesa, che consente una rapida risoluzione della sintomatologia, riportando artificialmente il soggetto a una quota inferiore attraverso l’ incremento della pressione presente al suo interno. È uno strumento raccomandato sia come armamentario di Pronto Soccorso per le guide alpinistiche, sia per gli amanti di Trekking estremo, non necessitando di energia elettrica per funzionare. Naturalmente il sacco iperbarico offre un rimedio temporaneo e non risolutivo, ma funziona anche nei casi estremi di edema polmonare acuto e comunque finalizza l’impiego a far sì che l’individuo possa affrontare il prima possibile la discesa, si tratta, in poche parole, di una sorta di “camera iper-barica portatile”. L’evoluzione del quadro, se non riconosciuto e non responsivo a trattamento è l’edema cerebrale d’alta quota dominato da alterazione dello stato di coscienza. Se sfortunatamente il quadro di cui sopra non viene arginato, soprattutto se il soggetto si trova quote comprese tra i 2000e i 7000m., l’AMS può progredire verso il quadro successivo dell’edema polmonare acuto spesso, appunto, ma non obbligatoriamente preceduto e annunciato dalla comparsa del quadro clinico sopra descritto. I fattori favorenti l’evoluzione verso l’edema polmonare acuto sono la giovane età, la mancanza di acclimatamento, la preesistenza di infezioni polmonari a carico dell’albero respiratorio. É caratterizzato da insorgenza di tosse improvvisa e stizzosa, dispnea ingravescente, scarsa tolleranza agli sforzi fisici. L’incidenza dell’edema polmonare acuto dipende dall’ altitudine: in genere si verifica per quote >3000m. (qualche descrizione attorno ai 2500m.). Per quote di 4500m., si ha un’incidenza pari a 2,5% per salite effettuate in un arco orario > 24 ore, ma la stessa quota incrementa di circa 4 volte l’incidenza per salite effettate in uno spazio temporale < 24 ore.
Il pronto intervento prevede il ripristino di una efficace re-ossigenazione attraverso la discesa di almeno 1000m., la somministrazione di ossigeno, l’utilizzo del “cassone iper-barico” e l’impiego di farmaci: alta è l’incidenza di decesso nel caso di una insufficiente osservanza di tali manovre “schedulate” nelle Linee Guida.

Il Mal di montagna: prevenzione
La prevenzione ad oggi più efficace per evitare le complicanze sopra riportate è la “salita lenta” che consente sempre il meccanismo dell’ acclimatazione:è raccomandato di non salire per più di 400m. di dislivello tra due notti consecutive.
Oltre i 2500m. non si dovrebbe dormire ad una quota superiore > 600m. ogni 24 ore. Oltre i 3000m. è necessario pianificare i pernottamenti entro i 600m.di dislivello: là ove questo non sia possibile è necessario pernottare per due notti alla stessa quota.
Utile per ogni aumento superiore lo stop di un giorno. Importante è inoltre una dieta adeguata che preveda l’introduzione di cibi ricchi di ferro e l’esclusione di alcool e di sonniferi che, se assunti, nascondono e mascherano il quadro dell’edema cerebrale acuto, raccomandata una idonea protezione dal freddo e l’astensione dalla esecuzione di sforzi fisici eccessivamente intensi.

Breve nota dell’autrice: questa breve disamina non è dedicata e pensata soltanto per i professionisti dell’alpinismo che sicuramente hanno una preparazione e una conoscenza su campo anche “vissuta”, oltreché teorica. Senza scomodare le imprese legate alla conquista di mete “quasi”inaccessibili al piede dell’uomo da parte di scalatori di memoria storica (Messner ne è un esempio assieme a Kammerlander e Dacher che hanno condiviso la conquista di quota 8000!!), il mal acuto di montagna può colpire chiunque di noi, indistintamente dal sesso e dall’età anche per quote insospettabili e molto più agevolmente raggiungibili. Tanto per fare esempi pratici, il noto passo dello Stelvio, sede di piste ove normalmente si pratica lo sci alpino, meta ambita di motociclisti, ciclisti, sciatori, vanta un’altitudine di ben 2758m s.l.m.: Cervinia, altra nota meta turistica estiva e invernale si trova a quota 2000m s.l.m.; i resort montani e sciistici spesso sono allocati tra i 2000 e i 3500m.

Chiunque, attratto dalle innegabili meraviglie di questi paesaggi e dall’emozione del viverle in pienezza, deve programmare alla partenza escursioni, passeggiate e quant’altro secondo percorsi strutturati a tavolino che richiedano una giusta, progressiva calibrazione dell’impegno muscolare richiesto alla loro realizzazione. Di contro, ascese troppo rapide di dislivelli elevati permanenze prolungate ad alta quota possono scatenare i quadri sopra descritti a vario livello di gravità, fino anche al decesso. Importante è essere consapevoli che certe malattie di base quali la quali la brocopneumopatia ostruttiva o il diabete possono andare incontro a scompenso: in particolare il diabete può evolvere in uno scompenso glicemico anche per quote medie che rendono indispensabile il monitoraggio dei tassi glicemici durante queste esperienze. E infine, a conclusione riporto con tre sintetiche “regole d’oro”. Concluderò con la sottostante sintesi.

Le tre regole d’oro dell’Himalayan Rescue Association
Regola 1: se in quota non stai bene, i tuoi sintomi sono dovuti alla quota, a meno che non si provi il contrario.
Regola 2: se hai sintomi di Mal di Montagna NON salire più in alto.
Regola 3: se ti senti veramente male o non riesci a camminare seguendo una linea dritta scendi immediatamente.

Bibliografia
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About the author

Angela Vivarelli

Pistoiese Doc, consegue il diploma di Maturità Classica presso il Liceo Classico "Niccolò Forteguerri". Nel 1985 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Ateneo di Firenze con il massimo dei voti e lode. Nel 1990 consegue la specializzazione in ”Malattie Infettive” presso la Scuola di Specializzazione dell’Università di Firenze con il massimo dei voti e lode. Dal 1991, ad oggi, esercita la professione di Dirigente Medico Ospedaliero presso l’ Ospedale di Pistoia nelle disciplina di “Malattie Infettive”.
Ha pubblicato svariati lavori su riviste scientifiche internazionali e nazionali ed è co-autrice di numerosi abstracts inerenti a tematiche infettivologiche di interesse clinico. Ha partecipato negli anni a numerose convention nazionali su argomenti di “specialità”. Vive a Pistoia con la sua famiglia.

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