Medicina

Quando il miocardio soffre: la miocardite

Written by Angela Vivarelli

La miocardite è una sofferenza del miocardio innescata da meccanismi infiammatori, variabile da soggetto a soggetto per gravità e sintomi.

Il miocardio: cos’è e qual è la sua funzione
Le pareti del nostro cuore sono per la maggior parte formate da tessuto muscolare striato definito: tessuto muscolare striato miocardico.
È il tessuto di maggior entità e sviluppo da cui dipende lo spessore dell’organo.
Lo compone una varietà particolare di fibra muscolare striata – che ricorda dal punto di vista strutturale e istologico la fibra muscolare scheletrica – con proprietà funzionali uniche e insostituibili, detta “miocardio cita”. Essa è dotata di morfologia allungata e presenta un nucleo rotondeggiante situato ne centro della cellula circondato da un ambiente cellulare liquido, il “sarcoplasma”, ricco di glicogeno e di numerosi mitocondri allineati secondo la lunghezza della fibra stessa.
Nel contesto del miocardio, i miocardiociti si intrecciano reciprocamente nel loro percorso formando reti anatomiche e istologiche complesse dal punto di vista funzionale. La funzione principale dei miocardiociti è quella di garantire la contrattilità dell’organo regolandone l’entità e la forza di contrazione in base alle diverse esigenze dell’individuo.
A livello dello sbocco della vena cava superiore, nell’atrio destro, un gruppo di esse, altamente specializzate, forma una struttura di diametro di circa 10 mm., il “nodo del seno atriale” da cui si genera, in maniera del tutto autonoma, l’impulso elettrico che dà origine al ritmo cardiaco. Una volta partito dal nodo del seno, attraverso altre fibre muscolari, l’impulso elettrico si propaga ritmicamente al sottostante “nodo atrio-ventricolare” situato nella parte bassa del setto interatriale e di lì si propaga a tutte le fibre muscolari dei ventricoli. Si tratta di una sorta di vera e propria centralina elettrica, un “pacemaker, diremmo, tutto naturale, da cui dipendono le attività contrattili degli atrii e dei ventricoli con una frequenza di contrazione nell’unità di tempo regolata dalle fibre nervose del Sistema Nervoso Autonomo intimamente connesse con le fibre muscolari cardiache.

Questi pochi ricordi di anatomia rendono conto della complessità architettonica, strutturale, funzionale che il miocardio riveste e opera: ogni danno, ischemico – infarto del miocardio- o infiammatorio – quale quello che si verifica in corso di miocardite infettiva – che lede l’integrità di una struttura così sofisticata e complessa, può avere ripercussioni funzionali molto gravi che vanno dalla comparsa di aritmie, alla incapacità delle miofibre di contrarsi, con conseguente riduzione della loro forza contrattile, alla base della comparsa del quadro dello scompenso di cuore.

La miocardite: le cause più frequenti
Si parla di miocardite quando il miocardio è colpito da un processo di infiammazione.
Le cause di infiammazione a questo livello sono numerose: l’alcool, alcuni farmaci usati nella chemioterapia oncologica della mammella, le malattie immunologiche quali il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide, la dermatomiosite, le malattie neuro-muscolari su base degenerativa quali la distrofia muscolare. Le cause di miocardite in assoluto più frequenti sono i batteri e i virus: quasi tutti gli agenti infettivi possono innescare la miocardite durante l’infezione acuta o nel periodo immediatamente successivo a un quadro infettivo acuto.
In questo breve excursus tratterò le miocarditi di origine infettiva.
Sicuramente gli agenti più frequentemente in causa sono i virus (rispetto ai batteri) e i dati epidemiologici la descrivono come più frequentemente rappresentata nei soggetti giovani e in buona salute.
I virus statisticamente più rappresentati i come causa di miocardite sono: i virus enterici (Coxsackie virus assieme agli Echovirus), il parvovirus B19, gli herpes virus (citomegalovirus, il virus EBV, causa della mononucleosi infettiva), i virus influenzali e para-influenzali, il Covid 19 e l’HIV. Sono stati descritti casi sporadici di miocardite in corso di morbillo e di infezioni da adenovirus.
Tra i batteri giocano un ruolo determinante lo streptococco, gli stafilococchi spp., il Mycoplasma Pneumoniae e la Borrelia Burgdorferi, agente batterico causa della malattia di Lyme, trasmesso all’uomo attraverso la puntura di zecca (rimando all’articolo specifico già pubblicato).

La miocardite: il danno
Indipendentemente dal virus o dal batterio responsabile del quadro infettivo di origine, la localizzazione di un agente infettante a livello del miocardio causa nelle fasi iniziali un rigonfiamento delle cellule muscolari e una successiva loro degenerazione con possibilità di frammentazione e vera e propria rottura: ampiamente documentata in letteratura la stretta connessione causa-effetto tra i fenomeni degenerativi e la comparsa della clinica ad essi legati.
La clinica è molto variabile, come variabile è anche il tempo di comparsa durante il processo infettivo: alcune volte il coinvolgimento cardiaco è contestuale al fenomeno infettivo in corso, altre volte compare qualche giorno dopo il termine dell’infezione acuta. In buona parte dei casi esso decorre in maniera asintomatica, fino ad arrivare al quadro estremo di scompenso cardiaco conclamato. In mezzo a questo ampio ventaglio di possibilità, c’è tutta una serie intermedia di situazioni cliniche dominate da sintomi più o meno tipici, associati alla febbre, che vanno dalla profonda astenia con facile affaticabilità all’espletamento di sforzi fisici banali, quale, ad esempio, salire le scale di casa, alla difficoltà respiratoria anche a riposo, al malessere generalizzato. Possono inoltre essere presenti alterazioni del ritmo cardiaco con comparsa di tachicardia e di extra-sistoli – il cosiddetto cardiopalmo – documentabili con un semplice elettrocardiogramma. L’ecocardiogramma, routinariamente eseguito a completamento dell’indagine elettrocardiografica di base nei casi particolarmente impegnativi può documentare la presenza di una dilatazione ventricolare patologica associata e riduzione della frazione di gittata cardiaca.

L’esito e la prognosi
Nella maggior parte dei casi la miocardite decorre in assenza di sintomi e si risolve spontaneamente senza nessun tipo di complicazione. Nei casi più impegnativi, la comparsa di dolore toracico in regione precordiale associato a cardiopalmo e affanno, in presenza di un quadro virale banale, come una semplice influenza con febbre, è raccomandata la valutazione da parte del medico di famiglia o da parte di un medico di Pronto Soccorso eventualmente integrata da un cardiologo.

La miocardite: il trattamento
Durante la fase acuta è raccomandato il riposo fisico a letto. Dal punto di vista farmacologico, i farmaci più ampiamente impiegati in corso di miocardite in atto sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS). In presenza di segni evidenti di miocardite, la raccomandazione primaria è di spedalizzare il paziente negli appositi setting di terapia sub-intensiva ove sia possibile il monitoraggio delle funzioni vitali del soggetto 24/h. (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ritmo cardiaco, ossigenazione, diuresi): questo è legato alla necessità di mantenere e preservare farmacologicamente l’attività di pompa per tutto il periodo necessario al recupero dell’autonomia funzionale del cuore. Sulla base della gravità del quadro non è escluso il dover ricorrere a terapie aggressive con l’impiego di ACE-inibitori, diuretici, antiaritmici e quant’altro di impiego in una terapia sub-intensiva sotto sorveglianza attiva monitorata.

Una miocardite d’oltreoceano
Lo sviluppo spettacolare dei viaggi internazionali a partire dagli anni ’70 ad oggi, la velocità dei trasporti, il fenomeno crescente delle migrazioni rendono sempre più attuali nell’Occidente industrializzato le problematiche, le conoscenze e le capacità di gestione di malattie di importazione il cui interesse era un tempo relegato alle sole, uniche aree di endemia ove esse erano relegate rappresentate.
Penso, e la trovo assolutamente calzante in un capitolo così vasto e sempre attuale come quello delle miocarditi infettive alla “malattia di Chagas” detta anche “tripanosomiasi americana” estesa dagli stati sudoccidentali degli Stati Uniti d’America, all’America Centrale, all’Argentina, Bolivia, Cile e tutta l’America latina in generale ove nel 2010 sono morti oltre 10.000 individui.
È una zoonosi trasmessa all’uomo tramite la puntura da parte di cimici ematofaghe infette, le triatomine, a sessi separati. Il loro habitat preferito sono le zone rurali, scarsamente urbanizzate e in condizioni igieniche scadenti ove vivono nascoste all’interno delle fessure e delle pareti delle abitazioni e dei tetti: localizzano e aggrediscono l’ospite, ovvero l’uomo, attratte dal calore della pelle durante la notte, quando dorme. Al momento della puntura le cimici infette liberano nel sangue dell’individuo la forma immatura del tripanosoma attraverso soluzioni di continuo della cute e delle mucose che inizia un ciclo di moltiplicazione attiva all’ interno dell’ospite con invasione, pressoché costante variamente estesa, del miocardio. Tripomastigoti (questa la forma attiva del Tripanosoma Cruzi) hanno la capacità di distruggere le miofibre cardiache dando luogo ad aritmie e a progressiva lenta loro degenerazione e morte.

Tripanosoma Cruzi

La malattia di Chagas: sintomi.
La puntura della cimice provoca la comparsa a livello cutaneo di una piccola zona rossa, lievemente rilevata, infiltrata, intensamente pruriginosa: il cosiddetto “chagoma”. Successivamente alla puntura può comparire un periodo di febbre remittente o continua accompagnata da comparsa di tumefazioni linfoghiandolari e da epato-splenomegalia. Nella maggior parte dei casi la malattia guarisce in maniera spontanea: altre volte evolve verso la cronicizzazione con una sintomatologia silente anche per molti anni che si può poi slatentizzare con la comparsa di sintomi cardiologici legati al coinvolgimento miocardico di cui facevo menzione (aritmie, scompenso cardiaco irreversibile) potenzialmente fatali per l’individuo.
In tutto il mondo si stima che possa superare i 10 milioni il numero di coloro che, infettati dalla triatomina, si comportano in veri e propri “serbatoi di infezioni”, asintomatici.
È descritta la potenziale trasmissione dell’infezione per via sessuale, attraverso i trapianti d’organo solido e attraverso le trasfusioni di sangue. Importante è l’acquisizione scientifica che l’infezione possa esser trasmessa per via trans-placentare da madre infetta al feto.
Nel 2012 una delibera della Regione Toscana (la prima in assoluto rispetto al resto d’Italia) ha messo a punto un programma di screening dedicato a tutte le donne latino-americane che soggiornano in Toscana -Italia finalizzato a conoscere la sierologia della donna durante la gravidanza a tutela della salute del feto di fronte a una malattia così invalidante, oramai acquisita a pieno anche alle nostre latitudini e pertanto meritevole di conoscenza.

Bibliografia
A .Jr. Rassi, Rassi A., Marin-Neto JA: – Chagas disease. Lancet 2010; 375: 1388-1402.
Frederic H. Martini, Robert B. Tallitsch: -Apparato cardiovascolare- in Anatomia Umana- pgg.545-548
John F. Modlin: – Coxsackievirus, Echovirus e nuovi Enterovirus- in – Trattato di Malattie Infettive- pgg.237-248
Mauro Moroni, Roberto Esposito: -Malattie infettive – pgg. 633-634
S. Dubner, Schapachnik E., Riera Ar et al.: – Chagas disease: state of the art of diagnosis and management. – Cardiol J 15: 493-504
Valerio Monesi: – Tessuto muscolare striato scheletrico – in – Istologia – pgg. 762-768

About the author

Angela Vivarelli

Pistoiese Doc, consegue il diploma di Maturità Classica presso il Liceo Classico "Niccolò Forteguerri". Nel 1985 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Ateneo di Firenze con il massimo dei voti e lode. Nel 1990 consegue la specializzazione in ”Malattie Infettive” presso la Scuola di Specializzazione dell’Università di Firenze con il massimo dei voti e lode. Dal 1991, ad oggi, esercita la professione di Dirigente Medico Ospedaliero presso l’ Ospedale di Pistoia nelle disciplina di “Malattie Infettive”.
Ha pubblicato svariati lavori su riviste scientifiche internazionali e nazionali ed è co-autrice di numerosi abstracts inerenti a tematiche infettivologiche di interesse clinico. Ha partecipato negli anni a numerose convention nazionali su argomenti di “specialità”. Vive a Pistoia con la sua famiglia.

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